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山東新政 龐貝氏病等三種罕見病藥品納入醫保范圍

發布時間:2020-12-15 10:34:49    來源:齊魯網

14日,山東省醫保局發布《關于進一步完善我省大病保險制度的通知》(以下簡稱“《通知》”),《通知》從調整大病保險合規醫療費用范圍、完善支付政策、健全運行機制三個方面完善了我省大病保險制度。

《通知》明確調整合規費用范圍。政策調整后,大病保險合規費用包括:我省大病保險原有4個特殊療效藥品,通過談判納入大病保險支付范圍的戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品,參保職工政策范圍內住院個人自付(含職工大額醫療費用補助最高支付限額以上的符合醫保規定的費用)達到一定額度以上的費用。

完善大病保險支付政策。提高原有4種談判藥報銷水平,起付標準2萬元,起付標準以上的部分,報銷比例提高到80%,封頂線提高到40萬元。對納入支付范圍的戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品,起付標準為2萬元,2萬元-40萬元以下的部分報銷80%,40萬元(含)以上的部分報銷85%,最高支付限額90萬元。對納入職工大病保險的政策范圍內住院個人負擔費用,按統籌地區上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的30%左右確定起付線,各市確定報銷比例和最高支付限額。

調整承辦招標方式。自2021年起,山東省大病保險承辦招標由全省統一招資格標,調整為由各市直接招承辦標。原則上,職工、居民大病保險可以兩個險種合并招標1家商保機構,也可以分險種分別各招標1家商保機構承辦,最多不超過現有承辦家數,招標服務期限為3年。

完善盈虧動態調節機制。以市為單位核算盈利率,各市在組織考核評估后確認商保機構盈余、虧損,一年一清算。商保機構的成本和盈利,不得超過承辦市當年籌集大病保險資金總額的2%;當年大病保險資金結余超過2%以上的部分,用于沖抵上年度大病保險資金超支4%以上部分或結轉下年度大病保險資金。大病保險資金當年超支在4%(含4%)以內的部分,由商業保險機構自行承擔;當年超支在4%以上的部分,通過下年度調整政策適當解決。

健全大病保險評估機制。各市完善合同管理,明確合同雙方權責義務。商業保險機構健全內控制度,自覺接受醫保部門的監督管理。省醫保局建立第三方評估機制,委托具有相應資質和能力的第三方機構,每年對各市大病保險運行情況進行評估。

責任編輯:王宗堯

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